국민건강보험 개혁한다는데 무엇이 문제인지 알아 봅니다

윤석열 대통령이 15일 노동·연금·교육 등 3대 개혁과제에 대해 국민에게 진솔하게 설명하고 협력을 구했습니다. 3대 개혁과제와 별도로 건강보험의 개혁도 추진하겠다고 설명했습니다. 

건강보험의 개혁에서 다룬 주요 이슈는 뭘까요? 

윤 대통령은 "건강보험 제도에 대해서 수술을 하려고 하는 것은 소위 모럴 해저드, 건강보험 제도를 사용하는 사람들의 도덕적 해이가 다른 선량한 보험 가입자들에게 피해를 주기 때문에 그걸 없애고 우리 보험제도를 정의롭게 다시 만들겠다는 뜻"이라며 "건강보험제도 본래의 취지대로 정상화시키겠다는 것"이라고 했습니다. 또 윤 대통령은 "어떤 분은 뭐 소위 '의료 쇼핑'이라고 해서 1년에 병원을 수천 번 다니는 분이 있다"고 극단적인 의료 남용 사례를 언급하기도 했습니다. (15일 국정과제점검회의)

건강보험에 관한한 윤 대통령이 주장하는 도덕적 해이 즉 건강보험제도를 악용하는 사례를 개선하는 것을 정상으로 돌려 놓겠다는 것입니다. 다른 곳에서도 지적된 문제도 있지요. 지난 정부에서 추진한 보장성 확대 정책으로 MRI등 비급여 항목을 급여 항목으로 편입 시키다 보니 과잉 진료로 급여 지출이 늘었다는 것입니다. 

개선 방안에 들어 가기 전에 현재의 재정 현황을 들여다 보겠습니다. 

보건복지부 통계자료를 보면 수지는 2017년을 시작으로 나빠지기 시작했습니다. 그러나 심각한 수준으로 보기는 어렵습니다. 그러나 2021년에는 2.8조로 오히려 좋아졌습니다. 코로나19 상황 발생과 겹치다 보니 정확한 원인을 찾기는 쉽지 않습니다. 

 

그리고 건강보험요율은  (2018년) 2.04%(6.24%) → (2019년) 3.49%(6.46%) → (2020년) 3.20%(6.67%) → (2021년) 2.89%(6.86%) →(2022년) 1.89%(6.99%) → (2023년) 1.49%(7.09%) 입니다. 2019년에 정점으로 증가율은 점차 낮아져 2022년에 1.89%, 내년은 1.49% 인상으로 부담을 줄이겠다는 점을 강조했습니다. 부족분은 재정개혁을 통해 보충하겠다는 것입니다.

"현재 건강보험 재정은 누적 준비금 20.2조 원(2021년 연말 기준, 급여비 3.2개월분)으로, 비교적 안정적인 상태를 유지하는 중이다. 이를 기반으로, 국민들께서 적정하게 이용 중인 의료서비스는 계속 지원‧제공해 나갈 계획이다. 이와 함께 광범위한 보장성 강화와 인구 고령화로 인해 급여비 지출이 빠르게 증가하는 점을 고려하여, 건강보험 재정의 누수 요인을 종합 점검하는 등 철저한 재정관리 노력도 병행해 나갈 예정이다."라고 보건복지부는 재정적인 측면에 대응하고 있습니다. 

그런데 다른 기사를 보면, 기획재정부와 보건복지부는 건보수지가 내년에 1조4000억원 적자를 기록한 뒤 2024년 2조6000억원, 2025년 2조9000억원, 2026년 5조원, 2027년 6조8000억원, 2028년 8조9000억원 등 적자 폭이 점점 커질 것으로 예측하고 있습니다. 2060년에는 누적 적자가 5765조원에 달해 그해 국내총생산(GDP)에 육박할 것이란 우려도 나오고 있다. 건보수지 적자가 쌓이면 국민들이 부담하는 건보료율도 늘 수밖에 없다고 엄청난 숫자를 들이 대고 있습니다. (디지탈 타임즈 기사참조) 과하지요. 누적수지부분은 상황에 따라 관리해야 겠지요. 적자 상황이 과하게 오도록 방치하는 정부가 어디 있겠습니까. 

자 이제 보건복지부가 가지고 있는 개선안을 보겠습니다. 좀 더 구체적으로 알아 보기 위해 보건복지부 자료를 인용해 보겠습니다. 

광범위한 건강보험 보장성 강화 정책은 의료접근성을 제고하는 순기능이 있는 반면, 과잉 진료 등을 유발하여 건강보험 재정건전성 유지의 위협요인으로 작용한다는 지적이 있었다. 

※ 감사원 감사결과, 건강보험 급여 항목 확대 이후 ▴적정 규모 대비 과다 보상 ▴지출관리 미흡 ▴과잉진료 유발 등 문제점 확인(‘22.7, 감사보고서)  ※ 자기공명영상(MRI)‧초음파 검사 진료비 : 1,891억원(‘18) → 1조 8476억원(’21)

○ 재정지출 급증에 따라 건강보험료 부담이 증가하고 있으나, 그간 자격도용 및 외국인의 무임승차 등 재정 누수에 대한 관리대책은 미흡하였다.  최근 5년(’18~‘22) 간 평균 건강보험료 증가율은 2.7%, 이전 5년(’13~‘17)의 1.1%보다 2.5배로 증가

기타 대규모 재정 투입에도 수도권 대형병원 쏠림과 같은 의료전달체계 불균형은 심화되었고, 국민의 생명과 직결된 필수의료 지원 노력은 부족하였다는 점 등이 있습니다. 

이에 대한 개선책으로 내 놓은 것입니다. 

첫째, 의료적 필요도에 기반하여 급여기준과 항목을 재점검하는 것입니다. 

1. 보장성 강화 항목 및 계획 재점검하겠다는 것입니다. 대표적인 것이 자기공명영상과 초음파의 과잉 이용에 대해 개선하겠다는 것입니다. 그리고 근골격계 초음파,자기공명영상도 제한적으로 급여화를 추진하겠다고 합니다. 

2. 약제‧치료재료‧요양병원 관리 강화하겠다고 합니다. ○ ▴약제의 재평가와 다양한 유형의 위험분담제※를 적용한 고가약 관리 강화 ▴치료재료 실거래가에 대한 조사방식 개선 ▴요양병원 기능 재정립과 성과-보상 연계 강화도 추진한다. ※ ▴일정기간 투약 후 효과가 없을 경우 업체가 약가 일부 환급 ▴환자 1인당 사용한도 초과 시 초과분 일정 비율을 업체가 일부 환급하는 방법 등 입니다. 

둘째, 건강보험 자격제도ㆍ기준을 공정하게 정비하는 것입니다. 

1 . 외국인 등에 대한 건강보험 가입자격 정비 

○ 외국인 피부양자가 입국 직후 고액 진료를 받거나 타인의 건강보험 자격을 도용해 진료받는 건강보험 무임승차 문제가 발생하고 있으며, 장기 해외 체류 중인 국외 영주권자가 해외 이주 신고를 하지 않고 곧바로 건강보험 제도를 이용하는 사례도 나타나고 있습니다. ㆍ (사례) 외국인 피부양자 A씨는 ’21.5월 입국(’21.9월 출국)하여 약 4개월 동안 협심증으로 진료를 받아, 공단 부담금 2천6백만원 발생 ○ 이를 방지하기 위해 ▴외국인 피부양자※와 ▴장기간 해외 체류 중인 영주권자※※가 지역가입자로 입국한 경우, 6개월이 경과한 시점부터 건강보험을 이용할 수 있도록 한다.

2. 건강보험 자격 도용 방지

세째,  합리적인 의료이용 유도 방안을 마련하는 것입니다. 

1. 과다 의료이용자 관리 강화

○ 현행 건강보험체계에서 과다 의료이용‧공급에 대한 관리기전 부족으로 도덕적 해이와 불필요한 의료남용 발생 경향이 두드러지게 나타났다. ㆍ (사례) ’21년, A씨는 통증 치료를 위해 1일 평균 5.6개의 의료기관을 방문(1일 최대 10개 기관)하는 등 연간 2,050회 외래이용 기록(공단 부담금 2,690만 원) ○ 이를 개선하기 위해 과다 외래의료 이용자※의 건강보험 본인부담률을 상향하는 방안을 검토하고, 중증질환 등 불가피한 예외 사례에 대한 논의도 병행할 계획이다. ※ 1년간 외래 의료이용 횟수 365회(1회/1일) 초과하는 자 등

2. 산정특례※ 기준 및 관리 강화

※ 암 등 중증ㆍ희귀질환 진료 시, 낮은(5~10%, 결핵은 면제) 건보 본인부담율을 적용하는 제도

○ 현행 산정특례 적용범위가 해당 중증질환 및 합병증으로 규정되어 있으나, 실제로는 결막염 등 이와 관련 없는 경증질환에도 특례가 적용되는 사례가 나타나고 있다. ○ 앞으로 산정특례 대상 질환과 관련성이 낮은 경증질환 등은 특례가 적용되는 합병증 범주에서 제외되도록 적용 범위를 명확히 한다.

3 . 본인부담상한제※ 합리화

※ 연간 건강보험 본인부담금이 개인별 상한액(소득별 차등)을 초과할 경우, 그 초과금액을 환급하는 제도

○ 그간 소득 상위계층의 경우 소득수준에 비해 본인부담상한제를 적용받는 기준 금액이 상대적으로 낮았고, - 종합병원의 경증질환 진료비(외래 초진)까지 포함하여 본인부담상한제를 적용해 왔다. ○ 이제부터는 소득상위 30%에 해당하는 5~7구간의 상한액을 상향 조정하며, 상급종합병원에서 외래로 진료받는 경증질환(105개)은 본인부담상한제 적용 질환에서 제외한다.

네째, 재정 누수에 대한 점검과 비급여 관리를 강화한다.

1. 건강보험 재정 지킴이 신고센터
2. 비급여 및 실손보험 연계 관리 강화

등 개선책을 내놓고 있습니다. 개선안 속에는 의대 정원 확대는  코로나19 안정화 이후 추진하겠다고 합니다. 

윤 정부가 추진하는 건강보험 개혁 방안에 대해 개략적인 내용을 들여다 보았습니다. 이 중 언론이나 정부에서 자주 인용하는 지난 정부의 "문케어"를 언급하는데 그 핵심은 보장성 확대 정책입니다. 그  중의 하나가 바로 자기공명영상과 초음파 과잉 활용으로 인한 급여 지출 과다 발생입니다. 그런데 정책이 잘못 된 것일까요? 아니면 의료계가 과잉진료 한 탓일까요?  지출 부분에서 상당 부분 중에는 의료계의 과징진료 발생이 한 몫을 하고 있을 것입니다. 위 개선안을 만들어 잘 운영하면 되겠지요. 

그리고 마지막에 나온 급여재정지킴이 센터를 운영하겠다고 합니다. 기존에 운영되던 4개 신고센터를 “재정 지킴이 신고센터”로 통합 개편하며, 신고 활성화를 위한 포상금 지급제도도 적극 홍보해 신고를 활성화한다는 것입니다. 4개의 신고센터는 부당청구 신고, 불법개설기관 신고, 1회용주사기 등 재사용 신고, 예산낭비 신고 였습니다. 이 부분에서는 국민들이 더 잘 알고 있습니다. 요양급여를 부정 수급한 혐의로 기소된 윤석열 대통령의 장모 최은순씨에 대해 대법원이 무죄를 확정했습니다. 빼 먹어도 무죄가 나오는 현실입니다. 

장기적으로 보면 보장성 확대는 유지하되 과잉진료에 대한 관리를 철저히 하는 대책은 유효해 보입니다. 외국인에 대한 진료 제한과 무차별 진료를 하는 환자의 통제수단도 만들어야 하겠습니다. 그러나 미래 재정 적자를 숫자로 예측하여 과대하게 문제가 있다는 문제 노출은 좀 억지스러워 보입니다. 

참고자료 :

건강보험의 지속가능성 제고를 통해 필수의료 기반을 강화하겠습니다., 보건복지부, 2022.12.08. 

2023년 건강보험료율 1.49% 인상 결정(2018년 이후 최저치), 보건복지부, 2022.08.29.

기타 언론기사 참조 

 

2022.12.16. 새벽에, 이진귀